GUÍA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

DEFINICIÓN

• Von Graeffe (1888): Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco.
• Von Noorden GK. (1967): Disminución de la AV sin anomalía perceptible del ojo.
• Awaya S. (1991): Retardo en el desarrollo de la función visual.

FISIOLOGÍA

• Pérdida de la correcta estimulación monocular y pérdida de la relación binocular.
• Pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea, de las células bipolares y ganglionares Provoca el denominado efecto Crowding, bajada de AV cuando se presentan objetos agrupados.
• Mecanismos de neutralización binocular. Se observan evidencias en el Cuerpo Geniculado Lateral y en córtex estriado.
  • Enmascaramiento dicóptico: un estímulo con determinado contraste en un ojo inhibe la detección de otro estímulo idéntico pero con menor contraste en el otro ojo.
  • Supresión en la fusión: se forma un escotoma de supresión para evitar la diplopía.
  • Supresión por rivalidad binocular: evita el fenómeno de confusión.

CLASIFICACIÓN 

ETIOLÓGICA

• Estrábica: un estrabismo puede ser la causa, pero a veces también la consecuencia de una ambliopía (que tendrá otra causa).
• Anisometropica: Factores refractivos de riesgo son: 
  • Hipermetropías mayores de 1.00 D.
  • Miopías mayores de 4.00 a 5.00 D.
  • Astigmatismos mayores de 1.50 D. y dependiendo del eje. Son más ambliogénicos los ejes oblicuos, seguidos por los que son en contra la regle y por último los a favor de la regla.
• Isometrópicas 
  • Hipermetropías mayores de 2.50 a 3.00 D.
  • Miopías mayores de 6.00 D.
  • Astigmatismos mayores de 1.50 D. dependiendo también del eje. Son más ambliogénicos los ejes oblicuos, seguidos por los que son en contra la regle y por último los a favor de la regla.
• Por deprivación o exanópsia: alteraciones en el polo posterior que privan imagen en la retina (cataratas, patologías corneales, ...).

SEMIOLÓGICA

• Según la AV del ojo ambliope: 
  • Profunda: AV menor de 0.1
  • Media: AV de 0.1 a 0.5
  • Leve: AV mayor de 0.5 
• Según la diferencia de AV entre ambos ojos: 
  • Profunda si la diferencia de AV es mayor a 0.5
  • Media si la diferencia de AV está entre 0.3 y 0.5 
  • Leve si la diferencia de AV es menor a 0.3 
• Según la fijación:
  • Foveal
  • Excéntrica, que puede ser estable o inestable.

EVALUACIÓN

• Anamnesis
  • Agudeza visual. Adaptaremos los optotipos según edad y colaboración.
  • De 6 meses a 3 años: preferencia de fijación, cartas de Teller, Cambridge.
  • De 3 años a 5 años: E  Snellen, números, Pigassou, Previn, Ruedas rotas.
  • Mayores de 5 años: E Snellen, números, C Landot.
• Graduación: hacer también con ciclopléjico o, en algunos casos puntuales con sospecha de alta hipermetropía con endotropia, Atropina 0,5%.
• Cover Test: cover y uncover test. Valorar también Hirschberg y observación en consulta.
• Fijación: nos puede dar información sobre el pronóstico del tratamiento.
• Trasparencia de medios y fondo de ojo para descartar patologías.
• Estereópsis, P.E.V., motricidad.

TRATAMIENTO

Es importante diagnosticar la ambliopía entre los 6 meses y los 6-7 años de edad.

La pauta de tratamiento seguirá un orden: Refracción, Oclusión, Cirugía en estrabismos que lo precisen, Seguimiento (penalizaciones).

REFRACCIÓN

• Hipermetropías: prescribir el máximo positivo si va acompañado de una endotropia. Restar 1.00 aprox. si no hay endo/ET, según subjetivo.
• Miopías: se puede ser más flexible a la hora de prescribir lentes negativas.
• Astigmatismos: prescribir el máximo valor.
• Anisometropías: prescribir todo el valor de la anisometropía. Posibilidad de LC si es muy alta.

OCLUSIÓN

Si solamente con la refracción no conseguimos mejorar la AV o queda estancada en algún momento, plantearemos una oclusión. 

El tipo de oclusión dependerá de la edad del paciente, del grado de ambliopía y de la etiología. 

• Oclusión terapéutica: oclusión total directa, oclusión horaria (6 horas/día; 3-4 h./d.; 2 h/d.). No hacer oclusiones en menores de 6 meses ni en nistagmus.
• Oclusión profiláctica: son oclusiones horarias directas con el objetivo de mantener la AV conseguida y evitar retrocesos. 

PENALIZACIÓN

La usaremos tanto como método terapéutico como método profiláctico.

• Total: filtros Ryser, laca, atropina, lente hipercorregida.
• Parcial
  • Ojo director en VL: atropina en ojo director y un +2.50 en ojo ambliope.
  • Ojo director en VP: +2.50 en el ojo director.

OTROS TRATAMIENTOS

• Tratamiento farmacológico: carbidopa + levodopa.
• Prisma inverso de Pigassou.

Daniel Suñe, DOO

Asociado nº 203